한국보건의료정보원 시스템 중단에 따른
건강보험심사평가원 중계시스템(Web) 사용 안내

1. 의뢰·회송서 작성 기간 연장

○ 2025.9.23. 의뢰·회송건(진료분)부터 추후 종료 안내 시 까지

- (현행) 진료일 익일 3일 이내 작성 → (변경) 기한 제한 없이 작성 가능하나, 의뢰·회송 번호의 중간 일자는 반드시 실제 진료일로 수정 필요

- 진료·영상정보는 현행과 같이 의뢰·회송서 작성 익일부터 3일 이내(공휴일 포함) 등록 필요

2. 의뢰·회송 수가산정 기준 ※ 전문 의뢰·회송 수가도 동일 기준 적용

○ 2025.9.23. 의뢰·회송건(진료분)부터 추후 종료 안내 시 까지

○ (회송료) 진료의뢰·회송 사업 관련 의정원 교류시스템 사용 기관은 심평원 중계시스템(Web)을 통해 요양급여회송서를 전자적 방식으로 제공시 산정 가능

* 시범사업 회송료(종합병원·전문병원) 및 본사업 가-5 회송료(상급종합병원)

○ (의뢰료) 진료의뢰·회송 사업 관련 의정원 교류시스템 사용 기관은 심평원 시스템(Web)을 통해 요양급여의뢰서를 전자적 방식으로 제공시 산정 가능

의뢰료		기준
진료의뢰료 Ⅰ		․ 요양급여의뢰서를 전자적 방식으로 작성 시 산정
	EMR 연계 가산	․ (현행) 심평원 ‘Agent 프로그램’ 또는 의정원 ‘진료정보교류시스템’을 통해 전자적 방식으로 의뢰 한 경우 단계*에 따라 별도 산정 * 1단계 시범기관→2단계 시범기관 또는 종합·전문병원→상급종합병원 · (한시적 개선) ’25.3.1.이후 한번이라도 ‘진료정보교류시스템’을 통해 의뢰서를 작성 했던 기관의 경우 중계포털(Web)을 통한 의뢰서 작성 시 산정 가능 (단, Agent사용 기관은 기존대로 Agent로 전송 필요, 의뢰 단계에 따른 기준은 동일적용)
진료의뢰료 Ⅱ		․ (현행) 심평원 ‘Agent 프로그램’ 또는 의정원 ‘진료정보교류시스템’을 통해 표준화된 진료정보 1종 이상을 전자적 방식으로 전송 시 추가 산정 · (한시적 개선) 중계포털(Web)을 통해 표준서식(e-Form) 1종 이상을 아래와 같은 경로로 첨부하여 작성·전송 시 인정 * 1단계: 심사평가정보 제출시스템(https://ef.hira.or.kr) > 심사서식정보 > 공고서식 제출(28종) > 문서공통정보 > ‘업무구분 - 진료의뢰회송’ 선택 > 내용 작성 > 임시저장 2단계: 심사평가정보 제출시스템(https://ef.hira.or.kr) > 진료의뢰·회송 > 의뢰‧회송서 작성 > 의뢰서작성 > ‘D.진료정보 - 불러오기’ 통해 첨부 > 전송
진료의뢰료 Ⅲ		․ (현행) 심평원 ‘Agent 프로그램’ 또는 의정원 ‘진료정보교류시스템’을 통해 영상정보(dicom파일)와 영상검사결과지(또는 영상의학판독소견서) 포함 표준화된 진료정보 2종 이상을 전자적 방식으로 전송시 추가 산정 · (한시적 개선) 중계포털(Web)을 통해 영상정보(dicom파일)와 표준서식(e-Form) 中 ‘영상검사 결과지’ 및 추가 1종 이상을 아래와 같은 경로로 첨부하여 작성·전송 시 인정 * 1단계: 심사평가정보 제출시스템(https://ef.hira.or.kr) > 심사서식정보 > 공고서식 제출(28종) > 문서공통정보 > ‘업무구분 - 진료의뢰회송’ 선택 > 내용 작성 > 임시저장 2단계: 심사평가정보 제출시스템(https://ef.hira.or.kr) > 진료의뢰·회송 > 의뢰‧회송서 작성 > 의뢰서작성 > ‘D.진료정보 - 불러오기’ 통해 첨부 > 전송 ** 영상정보: 심사평가정보 제출시스템(https://ef.hira.or.kr) > 진료의뢰·회송 > 의뢰회송서 작성 > 의뢰서작성 > E. 영상정보 > 파일추가

3. 개인정보제공동의서 징구

○ 심평원 중계시스템(Web, Agent)을 통한 의뢰·회송서 작성 시 ‘진료의뢰·회송 중계시스템 이용에 관한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서’ 동의 필수(붙임2. 서식 참고)

* ‘진료기록전송지원시스템(진료정보교류시스템)’의 「진료정보교류 표준」 고시에 따른 ‘진료정보교류 개인정보 수집 및 활용·제공 동의서’로 대체 불가

◆ 본 안내 외 사항은 ‘가-5 회송료’ 산정 기준 및 「협력기관 간 진료의뢰·회송 시범사업 지침*」에 따름

* 보건복지부 보험급여과-5706호(2024.12.31.) “「협력기관 간 진료의뢰·회송 시범사업」 지침 일부개정 통보”

붙임1		심평원 중계시스템(Web) 사용방법 안내

1.		진료의뢰·회송 중계시스템 개요

□ ‘중계시스템’이란?

- 진료의뢰·회송을 위해 필요한 정보를 요양기관 간 송·수신할 수 있는 시스템을 말한다.

□ 시스템 간편 이용방법

- 심사평가정보 제출시스템(https://ef.hira.or.kr) 접속
→ 요양기관 공인인증서 로그인
→ ‘진료의뢰·회송 중계시스템’ 클릭
→ (선택) 편의 기능 - 사용자 및 소견관리
→ ‘진료의뢰·회송’ 메뉴 중 선택

가. 심사평가정보 제출시스템(https://ef.hira.or.kr) 접속 및 로그인

【심사평가정보 제출시스템 - 진료의뢰·회송 중계시스템】

나. 사용자 및 소견관리

(사용자관리) 의뢰·회송서 주요 사용자의 이름, 면허번호, 진료과목 등을 생성하여 해당 사용자가 의뢰·회송서 작성 및 접수시 생성된 사용자 선택이 가능하다.

(담당자관리) 의뢰·회송서를 등록하는 의사 또는 진료협력센터 전담인력 등 담당자의 이름, 연락처를 생성하여 의뢰·회송서 작성시 생성된 담당자 선택이 가능하다.

(소견관리) 자주 쓰는 진료소견 정보 등을 저장·관리하여 의뢰·회송서 작성시 저장된 진료소견 선택이 가능하다.

【사용자 및 소견관리 화면】

다. ‘진료의뢰·회송 중계시스템’ 메뉴

【진료의뢰·회송 중계시스템 주요 메뉴 화면】

2.		요양급여의뢰서 또는 회송서 등 작성방법

가. 「심사평가정보 제출시스템(https://ef.hira.or.kr) 접속 → 공인인증서 로그인 → ‘진료의뢰·회송’ 선택 → ’의뢰서 작성‘ 또는 ’회송서 작성‘을 선택한다.

나. 입력방법은 ‘중계시스템’ 직접 작성·제출 방식과 요양기관의 진료정보시스템과 연동 가능한 AGENT 프로그램 활용방식* 중 선택할 수 있다.
※ AGENT 프로그램 활용: 공지사항 개발자 가이드 참조

다. 요양급여의뢰·회송서 A. 기본정보 중 ‘의뢰회송번호’는 ‘요양기관기호(자동생성) + 연월일(자동생성) + 일련번호(수기입력)’로 구성되며, 최초 생성 후 수정 불가하다. 일련번호는 요양기관이 요양급여의뢰·회송서 발급 연·월·일에 발생하는 번호로 요양기관이 자체적으로 생성하여 입력한다.

- ‘의뢰회송번호’의 ‘연월일’은 작성 당일 날짜로 자동 생성되기 때문에 진료일 이후 의뢰·회송서를 등록하는 경우에는 수정하여야 한다.

라. 요양급여의뢰서 B. 의뢰 기본정보 항목은 모두 필수 입력 값으로 반드시 입력하여 수신기관에 전송하도록 한다. (‘의뢰 세부사유’는 ‘의뢰 사유’가 의사판단이면 필수입력)

- ‘의뢰 기관유형’의 ‘회송환자 재의뢰(패스트트랙)’는 1단계 진료기관에 회송된 환자가 상태 악화 등으로 다시 2단계 진료기관에 재의뢰시 빠른 진료연계로 2단계 진료기관에서 진료 받을 수 있는 진료협력센터(또는 진료의뢰·회송 전담인력) 자체 예약운영시스템을 말한다.

마. 요양급여회송서 B. 회송 기본정보 중 ‘회송 기관유형’의 ‘되의뢰(의뢰했던 기관으로 회송)’는 2단계 진료기관이 환자를 의뢰했던 1단계 진료기관으로 회송하여 환자에게 연속적 진료를 제공하는 것을 말한다.

바. 요양급여의뢰·회송서 C. 환자상태 및 진료소견 중 ‘상병분류기호’, ‘상병명’, ‘진료과’, ‘진료형태구분’, ‘진료기간’, ‘환자상태 및 진료소견’, ‘주의 의약품 여부’, ‘감염병 여부’, ‘회신요청 여부’는 필수 입력 값으로 반드시 입력하여 수신기관에 전송하도록 한다.

사. 요양급여의뢰·회송서 D. 진료정보에는 ‘퇴원요약지’, ‘외래초진/경과기록지’, ‘검사결과지’, ‘기타’가 있으며, ‘중계시스템’에 첨부파일을 직접 등록, 심사평가자료 제출시스템(e-Form) 웹포털에서 작성·등록, AGENT 프로그램을 이용한 심사평가자료 제출시스템(e-Form)으로 등록하는 방식 중 선택하여 수신기관에 제공하고자 하는 진료정보를 전송할 수 있다.

아. 요양급여의뢰·회송서 E. 영상정보에는 의료영상정보 파일을 첨부할 수 있으며, MRI 등 영상의 파일종류를 선택하여 첨부한다.

자. 요양급여의뢰·회송서 F. 예약관련 정보에는 의뢰·회송시 예약 희망 일시 및 요청사항을 입력한다.

차. 요양급여의뢰·회송서 기본사항이 모두 작성된 경우 “전송” 버튼을 누르면 전송·등록이 완료된다.

- 의뢰·회송서 작성 중 “임시저장” 기능을 활용할 수 있으며, 송신목록에서 임시 저장한 요양급여의뢰·회송서 확인이 가능하다.

- 임시 저장한 요양급여의뢰·회송서는 “전송”버튼을 눌러야 수신기관으로 전송 완료되며, 전송이 완료되어도 수신기관 접수 전인 경우 수정 및 진료·영상정보 첨부가 가능하다.

【요양급여의뢰서 화면】

① 의뢰서 기본정보
☑ 의뢰회송번호 - 요양기관기호(자동생성) + 연월일(자동생성) + 일련번호(수기입력) ☑ 환자등록번호 - 의료기관에서 부여한 환자등록번호 기재 ☑ 의뢰 사유 - 의사판단: 담당의사의 의학적 판단에 의한 의뢰 - 환자요청: 환자 또는 가족 등의 요청에 의한 의뢰	☑ 의뢰 세부사유 - 의사판단으로 의뢰시 필수입력 ☑ 주호소 - 환자의 주호소를 텍스트 형식으로 입력 ☑ 의심되는 상병 - 환자 의뢰 사유가 되는 의심 상병 기재 ☑ 긴급 진료 필요 - 신속한 진료가 필요한 경우 ‘Y‘ 선택 후 사유 기재
② 의뢰서 환자상태 및 진료소견 정보
☑ 상병 - 환자의 현상병 기재 (의심되는 상병과 동일한 경우 동일하게 기재 가능) ☑ 진료소견 - 의뢰사유에 맞는 진료소견 입력 (자주 사용하는 소견내용 미리 저장 후 선택하여 사용 가능)	☑ 주의 의약품 내용 - 투여중인 의약품 중 특히 주의가 필요한 의약품 기재 ☑ 감염병 여부 - 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률에 따른 감염병 간략 기재 ☑ 회신요청 여부 - 수신 의료기관으로부터 의뢰에 대한 회신을 받고자 하는 경우 ‘Y’ 선택
③ 의뢰서 진료정보
☑ 진료정보 작성 - 의뢰·회송 중계시스템과 심사평가자료제출시스템(e-Form 표준서식)을 연계하여 환자정보 공유 (Agent 또는 웹포털 방식)
④ 의뢰서 영상정보
☑ 영상정보 파일추가 - 파일추가 버튼 클릭 후 탐색기 창에서 추가할 영상파일(MRI, CT 등) 선택
⑤ 예약 및 담당자 정보
☑ 예약관련 정보 - 예약희망일시 및 요청사항, 환자 특이사항 등 입력

【요양급여의뢰서 작성예시】

【요양급여회송서 화면】

【요양급여회송서 작성예시】

① 회송서 기본정보

☑ 회송서 작성

- 의료급여 환자의 경우 선택의료급여기관 미적용자 또는 노숙인 진료시설 선택

※ 선택의료급여기관 적용자의 경우 회송 불가

② 회송서 환자상태 및 진료·영상정보

( 중  략 )

☑ 환자상태 및 진료소견, 진료·영상정보 등

- C~G까지의 정보는 의뢰서와 동일

【진료정보 첨부 작성예시】

① 진료정보 작성

①

②

③업무구분 ‘진료의뢰회송’

선택 시 자동입력 됨

☑ 진료정보 작성

- 작성 후 임시저장

② 의뢰서·회송서에서 불러오기

- 첨부 확인 후 최종제출 필수

【영상정보 첨부 작성예시】

① 진료정보 작성

- 의뢰서작성 또는 회송서 작성 > E. 영상정보 > 우측 ‘파일추가’ > 파일 종류 선택 후 파일(dicom) 업로드

3.		요양급여의뢰서 또는 회송서 등 확인방법

가. 「심사평가정보 제출시스템(https://ef.hira.or.kr) 접속 → 공인인증서 로그인 → ‘진료의뢰·회송’ → ‘수신목록’ 또는 ‘송신목록’을 선택한다.

나. (송신목록) 의뢰·회송서 작성내역 확인방법은 다음과 같다.

(1) 송신목록에서 해당 의뢰·회송서 더블클릭(또는 ‘보기’ 버튼 클릭) 후 ‘의뢰·회송서’를 확인한다.

(2) 의뢰서의 ‘동일지역 가산인정’ 여부가 ‘Y’인 경우는 비수도권 동일 시·도 내 가산 수가를 추가 산정할 수 있음을 말한다.

(3) ‘회신서’란에

회신서

가 존재하는 경우는 환자를 의뢰·회송 받은 진료기관에서 회신서를 작성하였음을 말한다.

(4) 상태 값에 따른 송·수신 기관별 처리방법은 아래 표와 같다.

상태	상태 설명	처리
		송신기관	수신기관
임시저장	송신기관에서 전송 전 상태	수정, 삭제 가능	조회 안됨
접수전	송신기관에서 전송한 상태	수정, 삭제 가능	접수, 거절 가능
접수	수신기관에서 접수한 상태	수정, 삭제 불가	취소 가능 (취소시 접수전으로 변경)
거절	수신기관에서 거절한 상태	조회만 가능	조회만 가능
삭제	송신기관에서 접수 전인 건을 삭제한 상태	재작성 가능	조회 안됨

【송신목록 화면】

다. (수신목록) 의뢰·회송서 수신목록 확인방법은 다음과 같다.

(1) 수신목록에서 해당 의뢰·회송서 더블클릭(또는 ‘보기’ 버튼 클릭) 후 ‘의뢰·회송서’를 확인한다.
※ 회송서의 경우 접수담당자, 주민번호 뒷자리 입력 후 접수번호 클릭

(2) ‘회신서’ 클릭시 의뢰에 대한 회신내용을 간략하게 작성 가능하며, ‘회신요청’ 여부가 ‘Y’인 경우는 환자를 의뢰·회송한 진료기관에서 회신요청이 있는 경우를 말한다.

(3) 상태 값에 따른 송·수신 기관별 처리방법은 아래 표와 같다.

상태	상태 설명	처리
		송신기관	수신기관
접수전	송신기관에서 전송한 상태	수정, 삭제 가능	접수, 거절 가능
접수	수신기관에서 접수한 상태	수정, 삭제 불가	취소 가능 (취소시 접수전으로 변경)
거절	수신기관에서 거절한 상태	조회만 가능	조회만 가능

【수신목록 화면】

4.		등록 진료정보 및 수신 진료정보 확인방법

가. 등록 진료정보 목록 조회

심사평가정보 제출시스템을 연계하여 작성(또는 전송)한 진료정보 표준서식에 대하여 조회할 수 있다.

【등록 진료정보 목록 화면】

등록진료정보

나. 수신 진료정보 목록 조회

의뢰·회송과 함께 수신 받은 진료정보 표준서식에 대하여 조회할 수 있다.

【수신 진료정보 목록 화면】

붙임2		개인정보동의서

(3쪽 중 1쪽)

진료의뢰·회송 중계시스템 이용에 관한

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

환자성명

주민등록번호

전화번호

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제6조 및 「의료급여법 시행규칙」 제3조에 따라 진료의뢰·회송을 위하여 「진료의뢰·회송 중계시스템」을 이용하는 경우 아래의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

가. 개인정보를 수집하는 자

- 진료의뢰·회송 중계시스템을 사용하여 전자적으로 의뢰·회송서를 송신하는 요양기관

나. 개인정보 수집·이용에 관한 동의

개인정보의 수집·이용 목적	진료의뢰·회송 중계시스템을 이용한 의뢰·회송 업무수행
수집하는 개인정보의 항목	성명, 주소, 전화번호, 건강보험증번호, 가입자 또는 세대주 성명
개인정보 보유 및 이용기간	보유기간 5년

※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 중계시스템 이용에 제한을 받을 수
있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

[ ] 동의함    [ ] 동의하지 않음

다. 민감정보 수집·이용에 관한 동의

민감정보의 수집·이용 목적	진료의뢰·회송 중계시스템을 이용한 의뢰·회송 업무수행
수집하는 민감정보의 항목	의뢰·회송 사유, 상병명, 환자상태 및 진료소견(진료소견, 치료·검사내역, 과거력 및 투약력, 기타 가족력 알러지 유무 등), 주의사항, 진료정보*·영상정보, 예약관련정보 등 진료의뢰·회송 중계시스템에 등록된 항목
민감정보 보유 및 이용기간	보유기간 5년

※ 심평원장 공고에 따른 표준서식을 활용하거나, 첨부파일 형태로 중계시스템으로 전송된 진료정보

※ 귀하는 위의 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 중계시스템 이용에 제한을 받을 수
있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

[ ] 동의함    [ ] 동의하지 않음

(3쪽 중 2쪽)

라. 고유식별정보 수집·이용에 관한 동의(※ 외국인에 해당하는 경우)

고유식별정보 수집·이용 목적	진료의뢰·회송 중계시스템을 이용한 의뢰·회송 업무수행
수집하는 고유식별정보의 항목	외국인등록번호
고유식별정보 보유 및 이용기간	보유기간 5년

※ 귀하는 위의 고유식별정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 중계시스템 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

[ ] 동의함    [ ] 동의하지 않음

마. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제3자에게 제공하는 자	진료의뢰·회송 중계시스템을 이용하여 전자적으로 의뢰·회송서를 송신하는 요양기관
개인정보를 제공받는 제3자	제3자의 개인정보 수집·이용 목적
진료의뢰·회송 중계시스템을 통하여 전자적으로 의뢰·회송서를 수신하는 요양기관	의뢰·회송된 환자의 진료
보건복지부	진료의뢰·회송 사업 총괄 및 평가
건강보험심사평가원	진료의뢰·회송 사업 운영 및 급여비용 심사·지급
제3자가 제공받는 개인정보의 항목	성명, 주소, 전화번호, 건강보험증번호, 가입자 또는 세대주 성명
제3자의 개인정보 보유 및 이용기간	보유기간 5년

※ 귀하는 위의 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 중계시스템 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

[ ] 동의함    [ ] 동의하지 않음

바. 민감정보의 제3자 제공에 관한 동의

민감정보를 제3자에게 제공하는 자	진료의뢰·회송 중계시스템을 이용하여 전자적으로 의뢰·회송서를 송신하는 요양기관
민감정보를 제공받는 제3자	제3자의 민감정보 수집·이용 목적
진료의뢰·회송 중계시스템을 통하여 전자적으로 의뢰·회송서를 수신하는 요양기관	의뢰·회송된 환자의 진료
보건복지부	진료의뢰·회송 사업 총괄 및 평가
건강보험심사평가원	진료의뢰·회송 사업 운영 및 급여비용 심사·지급
제3자가 제공받는 민감정보의 항목	의뢰·회송 사유, 상병명, 환자상태 및 진료소견(진료소견, 치료·검사내역, 과거력 및 투약력, 기타 가족력 알러지 유무 등), 주의사항, 진료정보·영상정보, 예약관련정보 등 진료의뢰·회송 중계시스템에 등록된 항목
제3자의 민감정보 보유 및 이용기간	보유기간 5년

※ 귀하는 위의 민감정보의 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 중계시스템 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

[ ] 동의함    [ ] 동의하지 않음

(3쪽 중 3쪽)

사. 고유식별정보의 제3자 제공에 관한 동의

고유식별정보를 제3자에게 제공하는 자	진료의뢰·회송 중계시스템을 이용하여 전자적으로 의뢰·회송서를 송신하는 요양기관
고유식별정보를 제공받는 제3자	제3자의 고유식별정보 수집·이용 목적
진료의뢰·회송 중계시스템을 통하여 전자적으로 의뢰·회송서를 수신하는 요양기관	의뢰·회송된 환자의 진료
보건복지부	진료의뢰·회송 사업 총괄 및 평가
건강보험심사평가원	진료의뢰·회송 사업 운영 및 급여비용 심사·지급
제3자가 제공받는 고유식별정보의 항목	외국인등록번호
제3자의 고유식별정보 보유 및 이용기간	보유기간 5년

※ 귀하는 위의 고유식별정보의 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 중계시스템 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

[ ] 동의함    [ ] 동의하지 않음

아. 고유식별정보 수집·이용 고지

※ 「개인정보 보호법」 제15조제1항제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용합니다.

항목	수집·이용 목적	처리근거
주민등록번호, 가입자 또는 세대주 주민등록번호	진료의뢰·회송 중계시스템을 이용한 의뢰·회송 업무수행	「국민건강보험법 시행령」제81조 및 「의료급여법 시행령」제21조

자. 미성년자(만 14세 미만)의 개인정보 수집·이용·제3자 제공 등 동의여부

- 본인은 환자(성명:          )의 법정대리인으로서 「개인정보 보호법」 제22조에 의거하여 개인정보의 수집·이용·제3자 제공 등에 관하여 확인하였습니다.

법정 대리인	성명	(서명 또는 인)	전화번호
	생년월일		주소

※ 법정대리인은 법정대리인을 증명할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본) 제출 요망

상기 본인은 「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 의거하여 개인정보(민감정보, 고유식별정보 포함) 수집·이용· 제3자 제공 동의 여부에 관하여 최종적으로 확인하였습니다.

년     월     일

환자와의 관계

성         명

(서명 또는 인)